VM ist eine Migräne-Variante, bei der Schwindel das Leitsymptom ist – nicht der Kopfschmerz. Sie ist die häufigste Ursache spontan wiederkehrender Schwindelattacken.

• Frauen 3× häufiger betroffen
• Lebenszeitprävalenz ca. 1 %, oft unterdiagnostiziert
• Kein Innenohrproblem, sondern zentrale Übererregbarkeit
• Migräne-Mechanismen (CGRP-Ausschüttung, trigemino-vaskuläre Aktivierung) betreffen auch vestibuläre Bahnen und Kerne im Hirnstamm
• CGRP-Rezeptoren im Innenohr nachgewiesen – erklärt Druck, Tinnitus, Bewegungsempfindlichkeit

Definite VM – alle Kriterien müssen erfüllt sein:

1. ≥ 5 Episoden mit vestibulären Symptomen, 5 Min bis 72 Std Dauer
2. Aktuelle oder frühere Migräne (mit/ohne Aura)
3. Bei ≥ 50 % der Episoden ≥ 1 Migräne-Merkmal:
   • Kopfschmerz (einseitig, pulsierend, mittel-/stark)
   • Photo- und Phonophobie
   • Visuelle Aura
4. Nicht besser durch andere Diagnose erklärbar

Vestibuläre Symptome: Spontaner Drehschwindel, Positionsschwindel, visuell ausgelöster Schwindel, Kopfbewegungs-induzierter Schwindel/Unsicherheit

Wichtig: Häufig kein gleichzeitiger Kopfschmerz – das ist der Hauptgrund für Fehldiagnosen!

Dauer-Verteilung: ~30 % Minuten, ~30 % Stunden, ~30 % mehrere Tage

VM ist eine Ausschluss- und Mustererkennungs-Diagnose.

Anamnese (das Wichtigste!):

• Schwindeltagebuch über mind. 4–8 Wochen
• Eigen-/Familienanamnese Migräne
• Hormonelle Trigger (Zyklus, Pille, Wechseljahre)
• Schilddrüsen-Anamnese
• Medikamentenanamnese (Übergebrauch?)

Apparative Diagnostik:

• MRT Schädel – Ausschluss Tumor, MS, Schlaganfall (bei VM: unauffällig)
• Reintonaudiometrie – Hörverlust ausschließen (wichtig vs. Menière!)
• Video-Nystagmographie + kalorische Prüfung
• Video-Head-Impulse-Test (vHIT)
• VEMP – Sakkulus-/Utrikulusfunktion

Labor: TSH, fT3/fT4, TPO-Ak, Tg-Ak, BB, Vit B12, Vit D, Eisen/Ferritin

Wichtigste Differentialdiagnosen:

• Morbus Menière – Triade: Drehschwindel + fluktuierender Tieftonhörverlust + Tinnitus
• BPPV – sehr kurze Attacken (Sekunden), positiver Dix-Hallpike
• PPPD – chronischer Schwankschwindel > 3 Monate; oft Folge nach VM!
• Vestibularis-Neuritis – einmalige akute Drehschwindelattacke

VM kann mit anderen Schwindelformen koexistieren. Bis zu 19 % entwickeln zusätzlich PPPD.

• Antiemetika: Metoclopramid (MCP) oder Dimenhydrinat (Vomex) – gegen Übelkeit und Schwindel
• NSAR: Ibuprofen 600–800 mg, ASS 1000 mg, Naproxen 500 mg
• Triptane: Sumatriptan, Rizatriptan, Zolmitriptan – bei Kopfschmerzanteil. Frovatriptan (lange HWZ) bei langen Attacken
• Reizabschirmung: dunkler, ruhiger Raum, Augen schließen, kühlen

Oft der größte Einzeleffekt – vor Medikamenten etablieren:

1. Schlafregelmäßigkeit – immer gleiche Zeiten, auch am Wochenende
2. Regelmäßige Mahlzeiten – kein Auslassen, stabiler Blutzucker
3. Hydratation – mind. 2–2,5 L Wasser/Tag
4. Ausdauersport 3×/Woche 30–45 Min – wissenschaftlich belegt wirksam
5. Stressmanagement: PMR, Yoga, MBSR
6. Koffein stabil halten – nicht plötzlich weglassen

Trigger-Management via Tagebuch:

• Alkohol (bes. Rotwein, Sekt)
• Reifer Käse, geräuchertes Fleisch, Schokolade (Tyramin, Histamin)
• MSG, künstliche Süßstoffe (Aspartam)
• Hormonelle Schwankungen (prä-/perimenstruell)
• Flackerndes Licht, Scrollen, Streifenmuster

Mediterrane Ernährung wird empfohlen – antiinflammatorisch, gut kombinierbar mit Hashimoto-Empfehlungen.

Gut verträglich, günstig, kombinierbar – mind. 2–3 Monate testen bevor systemische Medikamente.

Indikation: Wenn Lifestyle + Supplemente nach 2–3 Monaten nicht ausreichen.

Evidenz-Ranking (Netzwerk-Metaanalyse 2023):

Vertigo-Reduktion: Valproat > Propranolol > Venlafaxin > Flunarizin > Placebo

DHI-Verbesserung: Flunarizin > Valproat > Venlafaxin

Die größte therapeutische Innovation für VM. CGRP wird in vestibulären Kernen und im Innenohr exprimiert.

Studienlage:

• INVESTMENT-Studie 2024: Galcanezumab signifikant besser als Placebo bei VM
• Russo 2023: 90 % erreichten ≥ 50 % Reduktion der Schwindelfrequenz
• Lovato 2023: Erenumab senkte DHI von 30,2 auf 8,1

Vorteile: Sehr gut verträglich, keine kognitiven NW, oft Wirkung nach 1 Monat, keine Wechselwirkung mit Levothyroxin

Indikation DE: Nach Versagen von ≥ 2 Standardprophylaktika (GKV-erstattungsfähig)

• Genetische Korrelation zwischen Migräne und Schilddrüsenerkrankungen nachgewiesen
• Hypothyreose ist häufiger bei chronischer als episodischer Migräne
• Hashimoto-Patienten zeigen erhöhte vestibuläre Dysfunktion
• Migräne zeigt Hinweise auf eine autoimmune Komponente

Praktische Konsequenzen:

1. TSH im unteren Drittel anstreben (1,0–2,0 mIU/L) – mit Endokrinologen besprechen
2. Antikörper kennen: TPO-Ak/Tg-Ak regelmäßig prüfen
3. Vit D, B12, Selen, Eisen/Ferritin prüfen
4. L-Thyroxin konstant morgens, 30 Min vor Frühstück

Stufe 0 – Diagnostik (4–8 Wo.):

• Schwindeltagebuch starten
• Schwindelambulanz aufsuchen
• MRT, Audiometrie, vHIT, VEMP
• Endokrinologie: Hashimoto-Werte komplett

Stufe 1 – Lifestyle + Supplemente (2–3 Mo.):

• Schlaf, Essen, Bewegung, Hydratation
• Mg 400–600 mg + B2 400 mg + Q10 300 mg + Vit D
• Trigger identifizieren via Tagebuch

Stufe 2 – Erste Prophylaxe (3 Mo.):

• Bei Hashimoto: Amitriptylin niedrig oder Candesartan
• Effektivität via Tagebuch bewerten

Stufe 3 – Zweite Prophylaxe:

• Substanzklasse wechseln
• Vestibuläre Rehabilitation hinzufügen

Stufe 4 – CGRP-Antikörper:

• Neurologen-Verordnung (G-BA-Auflagen)
• 3 Monate testen, ggf. innerhalb CGRP-Klasse wechseln

1. Diagnose ist klinisch + Ausschluss – spezialisierte Schwindelambulanz
2. Hashimoto und VM sind verbunden – Schilddrüse optimal einstellen
3. Erst Lifestyle + Supplemente – nicht direkt starke Medikamente
4. Komorbidität bei Medikation beachten – nicht jede Substanz passt
5. CGRP-Antikörper ansprechen bei Therapieversagen
6. Vestibuläre Rehabilitation auch ohne Dauersymptome sinnvoll
7. PPPD-Risiko bei chronischem Restschwindel früh gegensteuern

• Lempert T et al. Vestibular migraine: Diagnostic criteria (Update). J Vestib Res 2022
• DGN/DMKG. S1-Leitlinie Migräne 2025 (AWMF 030/057)
• Sharon JD et al. INVESTMENT study: Galcanezumab for VM. Headache 2024
• Russo CV et al. Anti-CGRP for VM: prospective cohort. Cephalalgia 2023
• Webster K et al. Pharmacological interventions for VM. Cochrane 2023
• Frontiers in Pharmacology 2023: Network meta-analysis VM-Prophylaxe
• Bayer O et al. PROVEMIG: Metoprolol vs Placebo bei VM. Trials 2019
• Cantillo-Martínez et al. Vestibular Migraine: Diagnostic Challenges. J Clin Med 2025